Linfedema: principales síntomas y tratamiento (Parte 1)
El linfedema es una complicación secundaria a la mastectomía que depende de la extensión de la disección ganglionar axilar. Cuando el linfedema no es tratado a tiempo y correctamente puede ocasionar deformación del miembro afectado que incide en la calidad de vida de las pacientes.
El cáncer de mama a nivel mundial
El cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente que afecta a las mujeres, tanto en Estados Unidos y Europa, como en México. El tratamiento de cáncer de mama requiere de un manejo multidisciplinario, donde la cirugía ocupa un lugar fundamental y donde la mama es tratada con cirugía conservadora o total; se requiere de disección ganglionar para su etapificación, la cual puede ser selectiva o radical; esta clasificación es necesaria para los pacientes de nuevo diagnóstico, pues conforme a esto será el tratamiento que requiera cada paciente.
Disección Ganglionar Axilar
El procedimiento estándar de la disección ganglionar axilar es la resección de los niveles I y II.1 Actualmente ha surgido la determinación del ganglio centinela y el mapeo linfático como una alternativa. Sin embargo, estos procedimientos no están exentos de complicaciones, algunas de las cuales se relacionan exclusivamente con la mama y otras con la disección ganglionar axilar.2 Algunas de estas complicaciones son:
- Infecciones de las heridas
- Seromas
- Hematomas
- Plexopatía braquial
- Disminución en la movilidad del brazo
- Insensibilidad axilar
- Linfedema
El linfedema es la complicación más común después de una cirugía ganglionar axilar por cáncer de mama. La deformidad cosmética no puede ocultarse con la vestimenta normal; la incomodidad física y la discapacidad de la extremidad superior se asocian con el crecimiento, y episodios recurrentes de celulitis y linfangitis ocurren frecuentemente en esta condición.
Del 13 a 27% de las pacientes con cáncer de mama presentarán linfedema;3-5 este riesgo se incrementa dependiendo de la extensión de la disección axilar y puede ocurrir posterior al tratamiento a lo largo de la vida de la paciente. El linfedema es un edema progresivo del tejido blando subcutáneo debido a la acumulación de linfa, un líquido rico en proteína. Surge debido a una interferencia con el drenaje linfático normal de la linfa a la sangre, una condición llamada «Insuficiencia Mecánica» del sistema linfático vascular, la cual resulta en el característico edema del miembro afectado.
Zona de aparición del linfedema
Normalmente ocurre en las extremidades (brazos y/o piernas) pero también en la cara, la cabeza, el torso y los genitales. Debido a que el linfedema es una enfermedad crónica y progresiva no se debe dejar sin tratar ya que puede resultar en desfiguración (elefantiasis), fibrosis (endurecimiento) del miembro afectado, demora en la curación de heridas, formación de quistes y fístulas linfáticas, y susceptibilidad a repetidas infecciones.
Normalmente un cuerpo adulto retorna diariamente 2 litros de linfa a la circulación sanguínea pero el sistema linfático tiene la capacidad de transportar diez veces esta cantidad en caso de que sea necesario debido, por ejemplo, a una infección. Es por esta capacidad adicional que el organismo puede contrarrestar la acumulación de líquido en los tejidos y temporalmente evitar el edema.
Cuando se presenta linfedema esta capacidad adicional no existe, es decir, el volumen normal de linfa producido diariamente por el organismo es mayor que la capacidad del sistema. Por lo tanto, el organismo no puede evitar la acumulación de líquido y el resultado es el edema (Figura 1). Existen ciertos factores de riesgo para presentar esta complicación en el postoperatorio inmediato, como son la formación de hematomas o seromas, cirugías extensas de cuadrantes superiores externos. Raramente es causado por infecciones; sin embargo, puede incrementarse con celulitis e infecciones del brazo, uso de radioterapia a nivel axilar y obesidad.
El riesgo de linfedema es mayor después de una disección total de axila, aunque ya existen casos reportados de linfedema después de cirugía de ganglio centinela. Otras causas que pueden causar linfedema son infecciones, trauma, calor, cambios de presión y otros. Los primeros signos y síntomas de la enfermedad son sutiles, como, por ejemplo: sensación de pesadez en la extremidad, sensación tirante de la piel, reducción en la movilidad de la muñeca, ropa que de repente queda apretada en el brazo, joyas o pulseras de reloj que quedan apretadas, leve edema en el brazo.
Síntomas
Si estos síntomas se presentan es importante iniciar el tratamiento lo antes posible para disminuir complicaciones. No todos los linfedemas se manifiestan inmediatamente. Las razones principales por las cuales se puede manifestar después de unos años son:
- Los vasos linfáticos restantes se fatigan y dejan de trabajar
- El paciente sufre de infecciones que sobrecargan el sistema y además dañan los vasos linfáticos
- El paciente sufre un trauma (golpe, quemadura, picadura, herida) en la extremidad afectada, el cual desata el linfedema
Otra complicación es la plexopatía braquial derivada de una mala posición del brazo en el quirófano. La Sociedad Americana de Anestesiología recomienda que el brazo esté colocado a 90o de abducción del hombro como máximo y bien apoyado en paletas acolchonadas.7 A esta condición se le llama también «Síndrome Stewart-Treves», llamado así por el investigador del mismo nombre, primero en reportar casos que demostraron la relación que existe entre linfedema postmastectomía y malignidad en la zona.
En este síndrome aparecen típicas manchas azulosas y rojizas o nódulos en el brazo afectado. Esta enfermedad aparece normalmente 10 años después del tratamiento inicial. Los tratamientos incluyen quimioterapia, radiación, amputación del miembro, todos con malos resultados. Estos pacientes normalmente mueren por metástasis pulmonares o viscerales con un tiempo de sobrevida de 2 años.