Neumonia: insuficiencia respiratoria aguda (P3)
La infección viral ha tomado un papel cada vez más protagónico como causante de neumonía, desarrollando cuadros clínicos severos con alta morbilidad y mortalidad.
Dr. Edgar Gilgardo Bautista Bautista
Principales virus que causan neumonía en adultos
A continuación se hablará de los principales virus causantes de neumonía en la población adulta con énfasis en el Rinovirus.
Virus Sincitial Respiratorio. Es un paramyxovirus causante de infecciones en el tracto respiratorio superior principalmente en niños. En adultos se ha identificado como causa de NAC en un 4 al 7%. La relevancia de este patógeno aumenta cuando se analiza a la población adulta mayor; recientemente el CDC estimó que la incidencia de neumonía por RSV en pacientes geriátricos es de 65 a 86 casos por 100,000 hospitalizados.
Influenza Virus. Desde 1918 se reconoció a la neumonía como complicación por este patógeno, aún sin haber sido identificado. Durante la pandemia Asiática en 1957 y 1958 se identificó que los virus de Influenza pueden causar neumonía en forma primaria o conducir a neumonía bacteriana temprana, ambas con patrones histopatológicos diferentes. Sin embargo sólo recientemente se ha profundizado sobre su interacción con S. pneumoniae y Staphylococcus aureus, misma que se le atribuye gran parte de la mortalidad durante las pandemias. Los pacientes admitidos por influenza con neumonía tienen mayor riesgo de ser admitidos a cuidados intensivos y a morir.
Adenovirus. Estos fueron de los primeros asociados con neumonía. Son virus DNA líticos no encapsulados, lo que contrasta con la mayoría de los virus que son RNA. Se han descrito más de 50 serotipos pero los asociados con enfermedad respiratoria severa son los serotipos 5, 7, 14 y 21. Su diversidad genética ha limitado la sensibilidad del diagnóstico basado en la PCR y los cultivos. En 2005 se aisló una nueva variante del serotipo 14 causante de enfermedad severa de tracto respiratorio inferior en adultos inmunocompetentes.
Rinovirus. Son la causa más común de infecciones respiratorias en personas de todas las edades. Aunque la infección por rinovirus se asocia con resfriado común, otitis media y exacerbaciones de asma y EPOC, demostrar su asociación con neumonía ha sido muy difícil. Así, estudios en los cuales se ha utilizado PCR para identificar rinovirus en nasofaringe o faringe de niños y adultos con infecciones del tracto respiratorio inferior han demostrado una tasa de 4 a 5% en niños y del 2 al 17% en adultos con neumonía adquirida en la comunidad. El uso de PCR ha mejorado enormemente la detección de rinovirus en pacientes con enfermedad respiratoria severa y ha conducido a la detección de una tercera especie de rinovirus genogrupo C. Muchos kits para detección de PCR desarrollados para detección de rinovirus también detectan otros picornavirus particularmente enterovirus lo cual podría dar origen a confusión. Agregado a este problema se suma el hecho de que un buen número de pacientes tienen tasas altas de codetección de rinovirus con otros virus y bacterias.
Estudios demostraron el poco acceso que se tuvo a métodos confiables diagnósticos durante la pandemia de infección por virus de Influenza A tipo H1N1 en el 2009. Un ejemplo es un estudio publicado en JAMA, donde se describe una población de 58 pacientes críticos hospitalizados en diferentes instituciones de salud en México. Comparando con estadísticas reportadas de Canadá, donde cerca del 50% de los casos estuvieron confirmados, el diagnóstico confirmatorio reportado en esta serie no alcanzó ni siquiera el 10%, lo cual denota la falta de métodos diagnósticos adecuados.
Actualmente, los avances en Virología Molecular han permitido documentar la verdadera epidemiología de esta etiología, particularmente en niños y pacientes con comorbilidad. Además, se han podido descubrir otros virus respiratorios no reconocidos previamente, tal es el caso de metapneumovirus humano (hMPV), virus parainfluenza 4 (PIV4), coronavirus humano (HCoV) tanto HKU1 como NL 63 y bocavirus humano.
La reacción de polimerasa en cadena PCR es un método desarrollado recientemente que ha permitido la detección de nuevos virus y mejorado la capacidad de detectar infecciones virales ya conocidas tales como aquellas secundarias a Virus de Influenza y rinovirus.
Por el gran número de patógenos responsables de los cuadros de neumonía y su similitud en el cuadro clínico se han desarrollado métodos que detectan de forma simultánea un gran número de patógenos. Esto es posible gracias al método multiplex PCR. La ventaja que representa la prueba multiplex PCR es el tiempo en que arroja los resultados, dependiendo de la prueba, puede arrojarlos en menos de 6 horas. Se traduce esto en una rápida identificación del patógeno exacto, donde el tratamiento dirigido es primordial para el desenlace y pronóstico.
Estas pruebas no solo son rápidas, son altamente sensibles y de bajo costo, pudiendo analizar de forma simultánea hasta 13 agentes respiratorios simultáneos.
Tratamiento de la Neumonía Viral
Los tratamientos antivirales pueden prevenir el desarrollo de NAC y el tratamiento temprano de pacientes con neumonía por influenza puede mejorar significativamente el pronóstico y disminuir la mortalidad. Existen 2 clases de drogas disponibles: admantanos (amantadina y rimantadina) y los inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir); la resistencia a los adamantanos ha limitado su uso.
Un análisis agrupado de ensayos clínicos realizado por Kaiser y colaboradores evaluó un total de 1340 pacientes tratados con oseltamivir profilácticamente. Se reportó una reducción significativa en el desarrollo de infecciones de tracto respiratorio inferior que necesitaran antimicrobiano y hospitalización, pero no redujo la tasa de neumonías; igualmente no hubo disminución de las complicaciones en pacientes que sufrieran ya de neumonía ni mejorara el pronóstico de pacientes con enfermedad severa, aunque sí disminuye la necesidad de admisión a cuidados intensivos y la mortalidad.
Por ende la terapia antiviral con inhibidores de la neuraminidasa podría iniciarse empíricamente en todo paciente hospitalizado en el que se sospeche Influenza por características clínicas, radiológicas, de estacionalidad y particularmente en aquellos con los factores de riesgo comentados además de su edad, condición de inmunosupresión y comorbilidad. De igual forma seria recomendable, particularmente en neumonía severa o pacientes críticos, la cobertura antimicrobiana que abarque tanto S. aureus y S. pneumoniae.
La Ribavirina tiene una amplia actividad antiviral contra VSR, hMPV e Influenza aunque la experiencia con su uso es limitada.
Conclusión
La infección viral ha tomado un papel cada vez más protagónico como causante de neumonía, desarrollando cuadros clínicos severos con alta morbilidad y mortalidad. Además de tener presente la temporalidad de los virus, el desarrollo de nuevos métodos diagnósticos permite la identificación de estos patógenos de forma rápida y eficaz para la instauración de un tratamiento dirigido al agente causal específico, el clínico deberá de sospechar de ésta etiología con mayor frecuencia, sobre todo en pacientes de alto riesgo como los pacientes geriátricos, con comorbilidades o inmunosuprimidos, inclusive iniciar terapia antiviral empírica.